Inschrijfformulier Reanimatiecursus

Vul alle velden hieronder in en druk tot slot op de knop 'Verzenden'. De met een * gemarkeerde velden dienen verplicht ingevuld te worden. Betaling van de cursus kan uitsluitend door middel van een automatische incasso!

Naam:*
Geboortedatum:*
Woonplaats:*
Telefoon:*
-
E-mail:*
Cursus:*

N.B.: Naam, geboortedatum en woonplaats worden afgedrukt op de pas.

Ik ga akkoord met de automatische incasso*
IBAN-nummer:*
Naam rekeninghouder:*
Plaats rekeninghouder:*
Toelichting/opmerking:

Algemene Verordening Persoonsgegevens (AVG / GDPR)

AV De Koplopers: Privacy Policy

Ik ga akkoord met de verwerking van persoonsgegevens zoals vastgelegd in de Privacy Policy*
Ik ga akkoord met de publicatie van beeldmateriaal van de cursus*

Door akkoord te gaan met deze overeenkomst geeft u toestemming aan AV De Koplopers (incassant ID: NL37ZZ403981420000) om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van AV De Koplopers.
Ingevolge Europese regelgeving: Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u deze laten terugboeken. U neemt hiervoor binnen acht weken na de afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.